社會工作局
社會互助廳   康復服務處
日間康復服務配置申請表
(配置服務使用者)
 
填寫下表前,請詳閱本局的《個人資料收集聲明》
 
下列表格中加有*者為必須填寫之項目
配置服務當事人
基本資料
姓名(中文)*:
姓名(外文)*:
性別:
出生日期:
出生地:
證件類別:
證件編號:
婚姻狀況:
醫療咭編號:
地址*:
聯絡電話(住宅)*:
聯絡電話(手提):
電郵地址*:
殘疾類別: 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙
智能障礙 精神障礙 肢體障礙
其他(請註明)
居住狀況:


配置服務當事人的親友或監護人
的聯絡資料
姓名(中文):
姓名(外文):
與資料當事人關係:
聯絡電話(住宅):
聯絡電話(手提):
地址:


填表人
填表人*:
本人 聲明*
  知悉並接受
不接受
  《個人資料收集聲明》的內容。
 
備註:不接受《個人資料收集聲明》的內容,社會工作局恕不接受有關配置服務的申請。


《個人資料收集聲明》
一、 用於處理申請日間康復服務配置申請之事宜上,倘申請人未能提供足夠資料,社會工作局可能無法處理有關申請。 
二、 倘資料由配置服務使用者本人直接向社會工作局提交時,由於將涉及第三人的個人資料的披露,故提交表格者(即配置服務使用者)應在向社會工作局提供該人的個人資料前,確保取得該人的同意,尤其是同意社會工作局接收及處理該等資料,以及同意社會工作局在有需要時與他們聯絡。 
三、 若資料並非直接由配置服務使用者本人向社會工作局提交時,向社會工作局提交資料者,應在將資料寄予社會工作局前,取得配置服務使用者本人及其他所涉的第三人的同意,尤其是同意社會工作局為處理配置服務申請的用途,接收及處理該等個人資料。 
四、 申請表上填寫的個人資料以及其他補充資料,可為上述目的或在法律規定的情況下向其他部門或機構提供資料。 
五、 如欲查閱及更正本表格所收集的個人資料,可填妥有關專用表格向社會工作局提出申請。 
六、 一切本欄未載明之規定,請參閱《個人資料保護法》(第8/2005號法律)的規定。 
七、 如欲查詢,可於辦公室時間內致電83997774與康復服務處聯絡。 


康復服務處 地址: 巴掌圍斜巷19號南粵商業中心十一樓 電話: 83997774 傳真: 28355161,28330315
辦公時間: 星期一至星期四 (09:00-13:00,14:30-17:45)  星期五 (09:00-13:00,14:30-17:30)