社會工作局
社會互助廳   康復服務處
康復服務綜合評估申請表
(設施用)
 
填寫下表前,請詳閱本局的《個人資料收集聲明》
 
下列表格中加有*者為必須填寫之項目
申請人(案主)基本資料
姓名(中文)*:
姓名(外文)*:
性別:
出生日期:
出生地:
證件類別:
證件編號:
婚姻狀況:
醫療咭編號:
地址*:
聯絡電話(住宅)*:
聯絡電話(手提):
電郵地址*:
殘疾類別: 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙
智能障礙 精神障礙 肢體障礙
其他(請註明)
居住狀況:


申請人之親友或監護人的聯絡資料
*(申請人之親友或監護人的聯絡資料:為輔助或協助聯絡申請人使用本服務的相關人士資料)
姓名(中文):
姓名(外文):
關係:
聯絡電話(住宅):
聯絡電話(手提):
地址:


申請人家庭背景資料
1. 家庭成員及背景資料:
姓名 與案主關係 性別 出生日期 婚姻狀況 職業 是否與案主同住  

2. 健康狀況:(上限500字)
3. 教育情況:(上限500字)
4. 與家人及親友的關係:(上限500字)
5. 家庭經濟情況:(上限500字)
6. 接受康復服務的情況:(上限500字)
7. 認知、社交、情緒及行為表現:(上限500字)
8. 輔具使用:(上限500字)
9. 申請評估原因:(上限500字)


轉介設施資料
設施名稱*:
設施聯絡人姓名*:
聯絡電話*:
附交文件: 身份證明文件副本 健康證明文件 曾進行過之復康/健康評估資料
其他(請註明)
 
註:當本局接到此申請後,跟進之工作員將聯絡上述轉介設施收取有關申請人之文件資料。


填表人填寫:
本設施 聲明*
  已取得服務使用者及其他涉及的第三人的同意
未取得服務使用者及其他涉及的第三人的同意
 
備註:如未取得服務使用者及其他涉及的第三人的同意,社會工作局恕不接受有關配置服務的申請。


《個人資料收集聲明》
一、 用於處理申請康復服務配置申請之事宜上,倘未能提供足夠資料,社會工作局可能無法處理有關申請。 
二、 向社會工作局提交資料之設施,應在將資料寄予社會工作局前,取得配置服務使用者本人及其他所涉的第三人的同意,尤其是同意社會工作局為處理配置服務申請的用途,接收及處理該等個人資料。 
三、 申請表上填寫的個人資料以及其他補充資料,可為上述目的或在法律規定的情況下向其他部門或機構提供資料。 
四、 如欲查閱及更正本表格所收集的個人資料,可填妥有關專用表格向本局提出申請。 
五、 一切本欄未載明之規定,請參閱《個人資料保護法》(第8/2005號法律)的規定。 
六、 如欲查詢,可於辦公室時間內致電83997774與康復服務處聯絡。 


康復服務處
地址: 巴掌圍斜巷19號南粵商業中心十一樓 電話: 83997774 傳真: 28355161,28330315
辦公時間: 星期一至星期四 (09:00-13:00,14:30-17:45)  星期五 (09:00-13:00,14:30-17:30)